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KONTAKTFORMULAR BITTE IMMER VOR EINER BEHANDLUNG AUSFÜLLEN UND ZUSENDEN

Gelegentlich nicht kompatibel mit Smartphones/Tablets und dem IE/windows!!!

Alternativ können Sie dann die Infos auch als E-MAIL an mich senden:

klaus.borstelmann(at)t-online.de.  (at) = @

 

 

 

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Aktuelle medizinische/psychiatrische Diagnosen (*):
Nehmen Sie Medikamente, führen oder führten Sie bereits eine andere Therapie durch? (*):
Was ist Ihr Anliegen und Hauptproblem? (*):
Gibt es weitere, wichtige Probleme?:
Ihre Behandlungsziele, was wollen Sie erreichen? (*):
Wann sind Sie am besten erreichbar und an welchen Tagen , zu welchen Uhrzeiten können Sie Termine wahrnehmen? (*):
Hier können Sie Kritik üben und Verbesserungsvorschläge machen (*):
Geschlecht (*):
Geburtsdatum (*):  .   . 
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(*) Pflichtfelder Kontakt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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