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KONTAKTFORMULAR BITTE IMMER VOR EINER BEHANDLUNG AUSFÜLLEN UND ZUSENDEN

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Alternativ können Sie mich auch über eine E-MAIL informieren:

klaus.borstelmann(at)t-online.de.  (at) = @

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med. oder psychologische Diagnosen

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Aktuelle medizinische/psychiatrische Diagnosen (*):
Nehmen Sie Medikamente, führen oder führten Sie bereits eine andere Therapie durch? (*):
Was ist Ihr Anliegen und Hauptproblem? (*):
Gibt es weitere, wichtige Probleme?:
Ihre Behandlungsziele, was wollen Sie erreichen? (*):
Wann sind Sie am besten erreichbar und an welchen Tagen , zu welchen Uhrzeiten können Sie Termine wahrnehmen? (*):
Sind oder waren Sie mit Ihrem "Problemen" in medizinischer oder/und in psychotherapeutischer Behandlung? (*):
Hier können Sie Kritik üben und Verbesserungsvorschläge machen:
Geschlecht (*):
Geburtsdatum (*):  .   . 
Homepage:
Beruf:
Straße (*):
PLZ, Wohnort (*):  
Telefon (*):
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(*) Pflichtfelder Kontakt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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