Kontakt

 

KONTAKTFORMULAR BITTE IMMER VOR EINER BEHANDLUNG AUSFÜLLEN UND ZUSENDEN

Mit der Absendung des Kontaktformulars stimmen Sie zu, dass ich Ihre Daten speichern darf um Ihnen antworten zu können und eine Anmeldung annehmen zu können.

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Alternativ können Sie mich auch über eine E-MAIL informieren:

klaus.borstelmann(at)t-online.de.  (at) = @

Infos die ich brauche:

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Anliegen

Geburtsdat.

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med. oder psychologische Diagnosen

Medikamente

Ziele/Wünsche

Wann erreichbar

Terminmöglichkeiten

 

 

 

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Aktuelle medizinische/psychiatrische Diagnosen (*):
Nehmen Sie Medikamente, führen oder führten Sie bereits eine andere Therapie durch? (*):
Was ist Ihr Anliegen und Hauptproblem? (*):
Gibt es weitere, wichtige Probleme?:
Ihre Behandlungsziele, was wollen Sie erreichen? (*):
Wann sind Sie am besten erreichbar und an welchen Tagen , zu welchen Uhrzeiten können Sie Termine wahrnehmen? (*):
Sind oder waren Sie mit Ihrem "Problemen" in medizinischer oder/und in psychotherapeutischer Behandlung? (*):
Gibt es Hinweise einer möglichen Ansteckung mit Corona ("pos." Kontakte, Reisen, Krankheitssymptome)? (*):
Hier können Sie Kritik üben und Verbesserungsvorschläge machen:
Geschlecht (*):
Geburtsdatum (*):  .   . 
Homepage:
Beruf:
Straße (*):
PLZ, Wohnort (*):  
Telefon (*):
Handy (*):
 
(*) Pflichtfelder Kontakt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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